Sağlık Televizyonu

Medikal Onkoloji » Nöroendokrin Tümörler ve Tedavisi

Nöroendokrin Tümörler ve Tedavisi Medikal Onkoloji Tümörler,nöroendokrin tümörler,kanser,octreoscan,gastrointestial sistem,patoloji,kromogranin a,Noröendokrin tümörler uzun yıllardır bilinen fakat tanı konulmasında zorluk yaşanan kanser türlerinden biridir.



Nöroendokrin tümörler tanı konulmasında yaşanan zorluklar ve klinik farklılıklar yüzünden, multidisipliner yaklaşımı zorunlu kılan ve cerrahi, gastroenteroloji, endokrinoloji, patoloji ile tıbbi onkolojinin birlikte çalışması gereken tümör gruplarıdır.

-Patoloji:
Burada öncelikle nöroendokrin hücrenin tanımını yapmak gerekir. Nöroendokrin hücre, nörotansmiter, nöromodülatör ve nöropeptid hormonları, akson ve sinaps yokluğunda eksternal uyarılara karşı eksositoz yaparak sekretuar granülleri salgılayan hücrelere denir. Vücutta bilinen 35 tane nöroendokrin hücre çeşidi bulunur. Bu hücrelerden köken alan tümörlere de nöroendokrin tümörler denir.
Nöroendokrin tümörler daha sonra da değineceğimiz gibi artık tek bir adla adlandırılmaya başlanmıştır ve bunlara literatürde daha sık rastladığımız gibi "endokrin karsinom" terimi artık standart kabul edilmiştir, ancak dil alışkanlığı nedeniyle nöroendokrin kelimesi daha sık kullanılmaktadır.

Nöroendokrin tümörlerin çoğu gastrointestinal sistemde olduğu için en sık görüldüğü yerdir ve çoğu karaciğer metastazı ile karşımıza çıkmaktadır. Bunların dışında olan hastalıklara örnek ise;
derideki Merkel hücreli tümör, bir beyin tümörü olan medullablastom, yine sık görülen troid medüller kanserler ve feokromositomadır, bunlar hep gastrointestinal sistem dışı nöroendokrin tümörlerdir.
Nöroendokrin tümörlerin patolojik boyamasında sinaptofizin ve kromograninin yapılması zorunludur ve bunlar olmadan tanıya gidilemez.
Bu tümörlerin kökeni konusunda William ve Sandler’in 1963 yılında yaptığı sınıflama halen geçerlidir. William ve Sandler, embriyolojik olarak bu tümörleri 3 gruba ayırmıştır.

- Foregut (ön bağırsak): bronkus, mide, duodenum, pankreas
- Midgut (orta bağırsak): jejunum, ileum, çekum
- Hindgut (arka bağırsak): kolon, rektum

Patolojik tanıdaki sıkıntılar ve tümör kelimesi ile karsinom kelimesinin ayrımı bu kanserlerde sık sık düzenlenen konsensuslarla aşılmaya çalışılmaktadır. 2000 yılında tüm endokrin karsinomlarla ilgili ve özellikle 2003 yılında pankreas için kabul edilen WHO’nun sınıflaması şöyledir:
- World Health Organization Classification of Tumours of Endocrine Organs, Consensus Conference 2003
-İyi Diferansiye Endokrin Tümör (Ki-67 proliferasyon indeksi %2<)
-İyi Diferansiye Endokrin Karsinom (Ki-67%2>)
-Kötü Diferansiye Endokrin Karsinom (Ki-67%10>)

Ki-67, proliferasyon indeksi bugüne kadar patolojide birçok alanda kullanılmış ve prognozla ilişkisi birçok tümörle araştırılmıştır. Ki-67 proliferasyon indeksinin bir kanser sınıflamasında bu kadar standart bir şekilde kullanıldığı başka bir kanser türü yoktur. Bir endokrin karsinoma hangi tür tedavi verileceği veya adjuvan kemoterapi yapılıp yapılmayacağını Ki-67 oranı belirlemektedir. Bu nedenle bugün patoloji raporlarında olmazsa olmaz dediğimiz standart olması gereken bir indekstir. Sonuçta endokrin karsinomlarla uğraşan hekimler patoloji raporunda sinaptofizin, kromogranin ve Ki-67 oranına bakmalıdırlar. Endokrin karsinomların fonksiyonel ayrımı ise basit bir şekilde yapılır. Eğer tümör semptom yaratan bir hormon salgılıyorsa fonksiyonel endokrin karsinom, eğer hasta asemptomatik ise non-fonksiyonel endokrin karsinom olarak adlandırılır. Özellikle metastatik olarak bize başvuran çoğu hasta non-fonksiyoneldir ve görülme sıklığı her geçen gün artmasına rağmen bilinmemektedir. Non-fonksiyonel tümörlerinde salgıladığı hormonlar vardır ama semtpom vermediği için non-fonksiyonel gruba girmektedirler. Örneğin metastatik karaciğer hastası olan genç bir erkek hastanın ß-HCG’sini çok yüksek ama semptomsuz bulabilirsiniz.

Kromogranin A Nedir?
Endokrin karsinomların da kana salgıladıkları belirteçler vardır. Bunların en önemlisi Kromograninlerdir. Kromograninler endokrin hücrelerde veziküllerin içinde bulunan peptidlerdir ve vasostatin adlı hormonların prekürsörüdür. Sadece prolaktinomada bulunmaz diğer tüm endokrin hücrelerde de bulunur. Kromagranin endokrin tümörlerde kanda normal değerinin üç katından daha yükseklere kadar çıkar. Tanı aşamasında hastalara karar verirken önemi vardır. Takipte kullanımı konusunda fikir birliği yoktur. Hastalardaki kan seviyesi ve tedavi yanıtında kanda değerinin düşmesinin prognostik bir değeri kanıtlanamamıştır. Kromogranin A ölçümündeki en büyük sıkıntı proton pompa inhibitörleri dediğimiz mide asidini kesen ilaçlar konusundadır. Bu ilaçların kullanımı sırasında gastrin salgısının artışına bağlı kanda yükselmekte ve ölçüm için ilacın 6 ayda kesilmesi önerilmektedir. Tanısı konulmuş bir hastada bunun fazla bir önemi olmamasına rağmen, tanı konulacak hastada önem taşımaktadır.

Patolojik Evreleme:
Her kanser türü gibi endokrin karsinomlarda metastaz yapmaktadır. Fakat klasik TNM sınıflaması dışında bu tümörlerde bir ayrıcalık vardır. Lenf nodu metastazı uzak metastatik hastalık olarak kabul edilmektedir. Bu da tedavi yaklaşımını ve takip sürecini değiştirmektedir.

Octreotide Sintigrafisi:
Octreotide sintigrafisine OCTREOSCAN adı verilir. Octreotide adlı ilacın tümör tarafından tutulup tutulmayacacağını gösteren önemli bir kriterdir. Eğer pozitif ise ilacın etki edeceği reseptörlerin olduğunu gösterir. Eğer octreotide sintigrafisi negatif ise hem bu ilacı kullanamayacağımızı hemde hastanın prognozunun kötü olacağını gösterir. Octreoscan’i her zaman çektirme imkanı olmamaktadır. Standartta bunun çekilmesi her zaman tercih edilir, çünkü bazen uzak metastazları yakalama şansını arttırır. Octreoscan negatifliği her zaman octreotidin kullanılmayacağı anlamına gelmez. Özellikle hormon salgılayan, aktif semptom veren tümörlerde, octreoscan negatif bile olsa semptomların kontrolü için kullanılması gerekmektedir. Örneğin, insülinomada octreoscan negatifliği %60’lara varmaktadır ama bu kullanım için bir kontendikasyon oluşturmaz.

Octreotid Tedavisi:
1973 yılında somatostatin reseptörü keşfedilmiştir. Daha sonra da 5 alt tipi, sst1, sst2, sst3, sst4, sst5 bulunmuştur. Bu reseptörlerin vücuttaki hücrelerdeki ağırlığı ise farklılık gösterir. Çoğu nöroendokrin tümör ise, sst2 reseptörü içermektedir. Gastrointestinal sistemde ençok bulunan somatostatin reseptörü sst2, sst3 ve sst5 dir. Bağırsaklar üretimin %65’inden sorumludur. Bu nedenle bağırsaklardan kaynaklanan ve artı olarak tüm sindirim sistemini düşündüğümüzde somatostatin anologları iyi bir tedavi tercihi olarak karşımıza çıkmaktadır. Tedavi dozu konusunda genelde standart yaklaşım 4 haftada bir 30 mg octerotide (Sandostatin LAR) I.M. şeklindedir.
Octreotide tedavisi metastatik ve inoperabıl tümörlerde tam yanıt ne yazıkki sağlamaz. Burada amaç iyi diferansiye (Ki-67<%10) tümörlerde kemoterapiden çok, az toksik tedavinin hastaya hayat kalitesini arttıracak şekilde verilmesidir. İnoperabıl pankreas tümörlerinde neoadjuvan yanıtı arttırmak için octerotide ve interferon (9 veya 15 mil.ü./hf s.c.) tedavisi birlikte verilmedir.

Inreferon Tedavisi:
Endokrin karsinomların en tartışmalı konusudur. Klinik kullanımında ise pratik yaklaşım su şekildedir. Fonksiyonel olan tümörlerde özellikle karsinoid, insülinoma, vipomada hormonal salgıyı azaltmak ve klinik yarar amaçlı kullanım düşünülür. Diğer durumlarda yani metastatik non-fonksiyonel tümörlerde ise kullanımı octreotide tedavisi altında progresyon olduğunda ardışık, octerotide ile birlikte verilmesi düşünülmelidir.

Cerrahi Tedavi:
Onkolojide ,kanserli dokunun tamamen cerrahi olarak çıkarılması altın standarttır. Fakat birçok tümör ya cerrahi sonrası nüksetmekte yada metastatik olarak karşımıza çıkmaktadır. Metastazlar genellikle karaciğerde olmaktadır. Bu da karaciğere yönelik girişimleri(embolizasyon, metastatzektomi, radyofrekans ablasyon) gündeme getirmektedir. Hangi yöntem daha iyidir? Bu sorunun yanıtı cerrahi yöntemdir. Çünkü son zamanlarda çıkan önemli yayınlarda, sitoredüktif cerrahi, enbolizasyon ve radofrekans ablasyona göre daha iyi bulunmuştur. Bu seçenek tabiki iyi diferansiye diye yorumladığımız Ki-67’si %10’nun altındaki tümörler için geçerlidir.

Radyonüklid Ablasyon:
En çok tecrübe edilen ajan 177 Lutesyum’dur. Halen Faz II çalışmadadır. DTPA şelat yapıcı ajan olarak, DOTA ise radyoaktif işaretlemede stabilizör olarak kullanılır. Octreotidin, 3 numaralı aminoasit değitirilerek elde edilir (Tyr3-Octreotate) ve bunun sağladığı avantaj sst2‘ye spesifik bağlanmasıdır. Dezavantajı ise tümör eğer sst2 dışı reseptörleri içeriyorsa bunlara etki etmemesidir. Hastaların aldığı radyasyon dozu hiçte az değildir. Maxium 800 mCi almaktadırlar. Hastalık dışı normal organların aldığı dozlar ise hiç de masum olmayan ciddi toksik dozlardır. Örneğin, kemik iliği 26 Gray almakta, böbrek ise 23 Gray‘e maruz kalmaktadır.
Bu nedenle ENET Guidelines’ta sadece octeroscan pozitif, midgut (orta bağırsak) endokrin karsinomlara önerilmektedir.

Kemoterapi:
Endokrin karsinomlarda kemoterapinin ne yazıkki iç açıçı sonuçları yoktur. Kemoterapinin kullanıldığı hasta grubu ve çeşidi çok daha iyi seçilmelidir.

Detaylı Bilgi İçin:

www.sezersaglam.com

Etiketler: Tümörler nöroendokrin tümörler kanser octreoscan gastrointestial sistem patoloji kromogranin a

Yayın Tarihi: 07.04.2010     Görüntülenme Sayısı: 15737

40

Doç. Dr. Sezer SAĞLAM

Medikal Onkoloji ve İç Hastalıkları Uzmanı

EmailUzmana Soru Sor

Medikal Onkoloji kategorisinin diğer konularına bak...

Kategoriler
Psikolojik Hastalıklar
Çocuk Kalp Hastalıkları
Üro-Genital Sistem Hastalıkları
Cilt Sağlığı ve Bakımı
Beyin ve Sinir Cerrahisi
Plastik ve Estetik Cerrahi
Ana Sayfa   Uzmanlarımız   Güncel Haberler   Sağlık Ürünleri   Bize Ulaşın   Rss

Copyright © 2009 DoktorCare.com. Tüm Hakları Saklıdır. Sitede yayınlanan video ve makaleler kaynak gösterilmeden kopyalanamaz. Doktor Çare.

UYARI:
DoktorCare.com'un içeriği ziyaretçiyi bilgilendirmeye yönelik hazırlanmıştır. Sitede yer alan bilgiler, hiçbir zaman bir tıbbi tedavinin ya da konsültasyonunun yerini alamaz. Bu kaynaktan yola çıkarak, ilaç tedavisine başlanması ya da mevcut tedavinin değiştirilmesi kesinlikte tavsiye edilmez. DoktorCare.com'un içeriği, asla kişisel teşhis ya da tedavi yönteminin seçimi için değerlendirilmemelidir. Sitemizdeki yazılar, videolar sadece bilgi vermek amacı ile yayınlanmaktadır, uzman hekimlere danışılmadan kesinlikle tedavi için kullanılmamalıdır. Site kullanımından doğabilecek her türlü sorumluluk kullanıcıya aittir.

Site Yapım: www.SiberMedya.com