Sağlık Televizyonu

İç Hastalıkları » Tip-2 Diabetes Mellitus Tedavisinde İnsülin Kullanımı

Tip-2 Diabetes Mellitus Tedavisinde İnsülin Kullanımı İç Hastalıkları  şeker hastalığı,diabetes mellitus,diyabet hastalığı,tip-1,tip-2,insülin kullanımı,tedavi metodlarıTip-2 diyabetin kaçınılmaz sonuçlarından biri beta hücre yetersizliği olduğuna göre; oral antidiyabetik (OAD) ilaçlarla tedavi hedeflerine ulaşılamayan hastalarda, insülin tedavisi başlatılmalıdır.



Tip-2 Diabetes Mellitus, hem beta hücre yetersizliği sebepli insülin salgı bozukluğu ve eksikliği, hem de insülin direncine bağlı insülin etkinliğinde azalma ile kendini gösteren bir hastalılktır. Tip-2 diabetin tedavisinde bu faktörler gözönüne alınarak tedavi yapılmalıdır.

*İnsülin Ne Zaman kullanılmalı?
Bilindiği gibi Tip-2 diyabetlilerin birçoğunda henüz klinik bulgular oluşmadan komplikasyonlar görülebilir. Diyabet, akut veya kronik komplikasyonlar ile kendini gösterebilir. Çoğunlukla göz ,dolaşım veya renal bulgularla ya da bir hiper veya hipoglisemik akut tablo ile tanı konur. Bunun nedeni beta hücre yetersizliği, insülin yapım bozukluğu ve insülin direnci, klinik tablo oluşmadan 10-15 yıl önce başladığı gerçeğidir. UKPDS çalışmasında elde edilen bir veriye göre Tip-2 diyabet klinik bulgu verdiğinde, beta hücre rezervinin zaten %60'ını kaybetmiş durumdadır. O halde Tip-2 diyabetliler diyabetin başlangıcında insülin salgılayan hücre eksikliği içindedirler. Bu sıralarda görülen insülinin fazla salgılanması, var olan insülin direncini çözmek için yetersiz olan beta hücrelerinin aşırı çalışması nedeniyle oluşur. Bu aşırı çalışma kısa sürede insülin yetersizliğine götürecektir. Tedaviye eklenecek insülin sekretegoglarının bu yetesizliği arttırabileceği düşünülebilir. Hastalar yaşam stillerinde değişiklik yapmalarına ve oral antidiyabetik ilaçlar (OAD) kullanmalarına rağmen hedef A1C degerlerini elde edemiyorlarsa; muhtemelen bu durumda en etkili ajan insülin olacaktır. Bazı otoriteler, tedavi planında insüline daha erken yer verilecek agresif bir tedaviyi savunmaktadırlar. İnsülin kullanımıyla ilgili korkular ve engeller insülin analogların ve hazır karışım insülin analoglarının kullanıma girmesi ve yanı sıra insülin enjeksiyonu için çok daha kullanışlı cihazların geliştirilmesiyle önemli oranda azalmıstır. Tip-2 diyabet tedavisi üç basamakta yapılmalıdır:

-Birinci Basamak Tedavi:
Tip-2 diyabet tanısı alan hastalarda yaşam tarzı düzenlemeleri ile eş zamanlı olarak (herhangi bir kontrendikasyon yoksa, uzun süredir kullanılan ve maliyeti düşük bir ilaç olan) metforminle başlanmalıdır. Ayrıca yaşam tarzı düzenlemeleri tedavinin her aşamasında uygulanmalıdır. Hastanın özelliklerine ve hekimin deneyimlerine göre bazı vakalarda gerekirse diğer OAD ilaçlara (glinid, alfa glukozidaz inhibitörü vb. gibi) birinci basamakta başlanabilir. Başlangıçtaki A1C≥%10 olan, hiperglisemik semptomları bulunan veya metabolik dekompansasyonu olan hastalarda tedaviye insülin ile başlanmalıdır. Bu durumdaki bazı hastaların aslında daha önce fark edilmemiş Tip-1 diyabetli olgular olması muhtemeldir. Bazıları ise ciddi insülin eksikliği olan Tip-2 diyabetli olgulardır. İnsülin tedavisi tercihen bazal-bolus veya en azından karışım insülin ile yapılmalı ve beraberinde metformin de verilmelidir.

-İkinci Basamak Tedavi:
Glisemik hedeflere ulaşılamazsa veya hedefler sürdürülemiyorsa kısa sürede yeni ilaçlar eklenmeli ve yeni tedavi rejimlerine geçilmelidir. İkinci basamakta insülin en etkili yoldur. Özellikle A1C≥%8.5 ise insülin (tercihen bazal insülin) başlanmalıdır. Hipoglisemi riski ve kilo artışı dikkate alınmalıdır. Tip-2 diyabetli hastalarda insülin tedavisi algoritması özetlenmiştir. Bazal insülinin yetersiz kaldığı durumlarda insülin tedavisi yoğunlaştırılmalıdır. Alternatif olarak hazır karışım insan veya analog insülinlere geçilebilir. Tip-2 diyabetli hastaların tedaviye uyumlarını arttırmak ve A1C düzeylerini düşürerek hastalığın morbidite ve mortalitesini azaltmak amacı ile Tip-2 diyabetin daha erken ve daha agresif biçimde tedavi edilmesi gereklidir. Buna göre; Hedef A1C≤%6.5 olmalı ve tedavinin ilk 6 ayında bu hedefe ulaşılmasının sağlanması, başlangıçta A1C>%9 olan hastalarda OAD kombinasyonları ve gerekiyorsa insülin tedavisine başlanması, başlangıç A1C<%9 olan hastalarda, ön plandaki patogeneze dayalı OAD monoterapisine (insülin salgılatıcı ya da insülin duyarlılaştırıcı) başlanması, 3 ay sonunda A1C hedefi sağlanamamışsa ikinci bir grup OAD veya insülin eklenmesi uygun görülmektedir. İnsülin tedavisine başlanmasının endikasyonlarının geniş tutulması gereklidir. Oral antidiabetiklere direnç veya alerji, akut stres veya enfeksiyon, gliko-lipotoksisite, gebelik, kaşeksi ve katabolik durum, cerrahi işlem, gelişme geriliği, renal veya hepatik yetersizlik, çok ağır diyabetlilerde eğer komplikasyonlar belirginse devamlı subkutan insülin infüzyon sistemleri (CSII) pompa yada bilgisayarlı devamlı infüzyon sistemlerinin kullanılması yararlıdır.

Ağır Tip-2 diyabetli hastalarda başlangıçta glisemi kontrolü sağlamak için, gliko veya lipotoksisteyi azaltmada, dekompanse hastaların düzenlmesinde, kaşektik ve katabolik durumundaki hastalar, Tip-2 diyabetli yaşlılarda geç başlangıçlı diabetes mellitus (LADA), diyabetik ayak, akut miyokard infarktüsü, transplantasyon ve hasta ile hekimin isteği ile tedaviye ya tek başına insülin yada insülinle kombine tedavi yapılmalıdır. İnsülin tedavisi uygulaması katabolik durumu düzeltmek, oral antidiabetik dozunu azaltmak, komplikasyonlardan korumak, enfeksiyon tablosundaki durumlarda da özellikle basit tek dozda, oral antidiyabetlilerle kombine kullanılabilir.

-Üçüncü Basamak Tedavi:
Genel olarak bazal veya karışım insülinli tedavilere rağmen 3-6 ay sonra A1C >%6.5 ise veya bireysel glisemik hedeflere ulaşılamazsa yoğun insülin tedavisine geçilmelidir. İntensif insülin tedavisi bazal-bolus çoklu doz insülin tedavisi şeklinde düzenlenmelidir. Bazal-bolus insülin ile glisemik kontrol sağlanamayan, fleksibil yaşantısı olan, intellektüel seviyesi yüksek ve istekli Tip-2 diyabetli genç hastalarda insülin pompa (SCİİ) tedavisi düşünülebilir. A1C<%8.5 ise üçüncü bir antidiyabetik ilaç eklenebilir. Ancak bu durumda tedavi maliyeti yükselir, tedavinin etkinliği insüline kıyasla daha düşüktür. Genellikle kısa süre sonra yetersiz kalır.

*Tip-2 Diabetes Mellitus'ta İnsülin Kullanma Metodları:
OAD kombinasyon tedavisi kullanan bir hastada glisemik hedeflere 6 ay içerisinde ulaşılamazsa veya tanı esnasında ya da bir oral ajan ile tedavi sırasında hastada belirgin hiperglisemi semptomları varsa, insülin tedavisine başlanmalıdır. Tip-2 diyabette direkt insülin kullanma endikasyonlarının yanı sıra kan şekeri regülasyonu sağlanmaması durumuna veya HbA1c seviyelerine görede insüline başlanılır. Hafif tip diyabet adını alan AKŞ:140mg/dl altında olan diyabetlilerde insülin kullanılmaz yada var olan tedaviye eklenmez. Orta derecede ağır diyabette AKŞ:140-220 mg/dl olup var olan diyabet tedavisine bazal insülin desteği gerekir. Burada OAD tedavisi devam ederken gece 0.3-0.5İU/kg/gün dozunda NPH, Glargin yada Detemir gibi orta yada uzun etkili insülin uygulanır. Ağır tip diyabetlilerde AKŞ:220mg/dl'den fazla olup ya yalnız başına yada OAD ile birlikte (tercihen Metformin) human karışım yada analog karışım insülin 1 yada 2 dozda (0.3-1 iü/kg/gün) uygulanmalıdır. Çok ağır Tip-2 diabetes mellitusta AKŞ:280mg/dl'den fazla olup bunlar Tip-1 diyabetli gibi tedavi edilmelidir. OAD+insülin verilmesi durumunda OAD tedavisi sürdürülürken, yatarken 0.2IU/kg uzun etkili insülin (bazal insülin) eklenmesi uygundur (ör.12 IU NPH, detemir, glargin). Birbirini izleyen 3 ölçümde açlık glukozu >8 mmol/L (145 mg/dl) ise, dozu 4 IU arttırılır. Birbirini izleyen 3 ölçümde açlık glukozu 6 ve 8 mmol/L(110-145 mg/dl) arasındaysa dozu 2 IU arttırılır. Geceleri tekrarlayan hipoglisemi oluyorsa ya da birbirini izleyen 2 veya 3 ölçümde açlık glisemisi <5 mmol/L (90mg/dl) olarak bulunursa dozu 4 IU azaltılılır. İnsülin dozu 40 IU’yu aşıyorsa, OAD’leri kesip total dozu sabahları 2/3 ve akşam yemeğinden önce 1/3 olmak üzere 2’ye bölünmelidir. Postprandiyal glisemi yüksek bulunursa, 30/70 hazır karışım insülin kullanımı düşünülmelidir.

*İnsülin Monoterapisi:
OAD tedavisi kesilir. 0.2 iü/kg uzun etkili insülin veya 30/70 premixed (karışım) insülin ile günde 2 injeksiyona başlanıp, dozun 2/3’ü kahvaltıdan, 1/3’ü akşam yemeğinden önce (ör. kahvaltıdan önce 12 iü ve akşam yemeğinden önce 8 iü) şeklinde tedavi sağlanmalıdır. Birbirini izleyen 3 ölçümde açlık kan glukozu >8 mmol/L ise, akşam dozu 4 iü arttırılmalı, birbirini izleyen 3 ölçümde açlık kan glukozu 6 ve 8 mmol/L arasındaysa, akşam dozunu 2 iü yükseltilmeli, geceleri tekrarlayan hipoglisemi oluyorsa ya da kahvaltıdan önce gerçekleştirilen 2 veya 3 ardışık ölçümde kan glukoz değeri <4.0 mmol/L bulunursa, akşam dozunu 4 iü azaltılması tedaviyi sağlayacaktır. Birbirini izleyen 3 ölçümde açlık kan glukozu 4-7 mmol/L arasında ve akşam kan glukoz düzeyi >8 mmol/L olarak bulunursa, sabah insülin dozunu 4 iü arttırılması, birbirini izleyen 3 ölçümde açlık kan glukozu 4-7 mmol/L ve akşam kan glukozu 6-8 mmol/L olarak bulunursa, sabah insülin dozunu 2 iü arttırılması, sabahları veya öğleden sonraları tekrarlayan hipoglisemi epizodları gözleniyorsa, hipoglisemi gelişen günlerdeki karbonhidrat alımını ve egzersiz düzeyinin araştırılması, öğünlerde veya fiziksel aktivite düzeyinde herhangi bir düzensizlik saptanamaz ise, sabah insülin dozunun 4 iü azaltılması insülinle tedavinin ana hedefi olmalıdır. HbA1c’nin önceki 3 ay içerisindeki glisemik kontrol düzeyini yansıttığı düşünülürse, birinci basamakta HbA1c için optimal test sıklığı yılda iki kezdir. Dozları tayin edilir. Çok ağır tip diyabetlillere oral antidiyabetik vermemek gerekir.

*Kombinasyon İnsülin Tedavileri:
Metformin veya sülfanilüre tedavisine insülin eklenmesi (gece tek doz NPH, Glargin, Detemir) yararlıdır. Bir diğer tedavide kullanılan farklı tipteki (insülin, sekretogok ve/veya insülin sensizitirleri) oral antidiabetiğe tek doz insülin verilebilir. Burada da orta veya uzun etkili NPH, Glargin ve Detemir kullanılır.

*Günlük Çoklu İnsülin Tedavi Metodları:
Bu metodlar daha çok ağır yada çok ağır Tip-2 diyabet tedavisinde uygulanır.
-Oral antidiyabetik + gece orta uzun etkili insülin tedavisi
-Oral antidiyabetik + sabah ve gece 2 doz orta uzun etkili insülin tedavisi
-Oral antidiyabetik + 1 veya 2 doz da human yada analog karışım insülin tedavisi
-Üçlü (multipl) doz human veya analog karışım insülin uygulanması (oral anti diyabetik verilmemesi tercih edilir.)
-Dört multipl doz insülin tedavisi, bu tedavi çok ağır Tip-2 diyabette uygulanır. Bu hastalarda insülin rezervi çok düştüğünden Tip-1 diyabetli gibi tedavi edilemelidirler. Burada yemek öncesi human regüler ya da kısa etkili analog insüline gece tek doz orta uzun etkili (NPH, Glargin, Detemir)insülin eklenir.

Detaylı Bilgi İçin:

www.hasekihastanesi.gov.tr
Tip-2 Diabetes Mellitus Tedavisinde İnsülin Kullanımı Tip-2 Diabetes Mellitus Tedavisinde İnsülin Kullanımı Tip-2 Diabetes Mellitus Tedavisinde İnsülin Kullanımı Tip-2 Diabetes Mellitus Tedavisinde İnsülin Kullanımı Tip-2 Diabetes Mellitus Tedavisinde İnsülin Kullanımı

Etiketler: şeker hastalığı diabetes mellitus diyabet hastalığı tip-1 tip-2 insülin kullanımı tedavi metodları

Yayın Tarihi: 11.12.2010     Görüntülenme Sayısı: 4485

67

Prof. Dr. Mustafa YENİGÜN

İç Hastalıkları Uzmanı

EmailUzmana Soru Sor

İç Hastalıkları kategorisinin diğer konularına bak...

Kategoriler
Psikolojik Hastalıklar
Çocuk Kalp Hastalıkları
Üro-Genital Sistem Hastalıkları
Cilt Sağlığı ve Bakımı
Beyin ve Sinir Cerrahisi
Plastik ve Estetik Cerrahi
Ana Sayfa   Uzmanlarımız   Güncel Haberler   Sağlık Ürünleri   Bize Ulaşın   Rss

Copyright © 2009 DoktorCare.com. Tüm Hakları Saklıdır. Sitede yayınlanan video ve makaleler kaynak gösterilmeden kopyalanamaz. Doktor Çare.

UYARI:
DoktorCare.com'un içeriği ziyaretçiyi bilgilendirmeye yönelik hazırlanmıştır. Sitede yer alan bilgiler, hiçbir zaman bir tıbbi tedavinin ya da konsültasyonunun yerini alamaz. Bu kaynaktan yola çıkarak, ilaç tedavisine başlanması ya da mevcut tedavinin değiştirilmesi kesinlikte tavsiye edilmez. DoktorCare.com'un içeriği, asla kişisel teşhis ya da tedavi yönteminin seçimi için değerlendirilmemelidir. Sitemizdeki yazılar, videolar sadece bilgi vermek amacı ile yayınlanmaktadır, uzman hekimlere danışılmadan kesinlikle tedavi için kullanılmamalıdır. Site kullanımından doğabilecek her türlü sorumluluk kullanıcıya aittir.

Site Yapım: www.SiberMedya.com